Sabtu, 20 Januari 2018

LP CKD




Chronic Kidney Disease (CKD)



LAPORAN PENDAHULUAN
CHRONIC RENAL DISEASE ( CKD )



A.    Pengertian
Cronic Renal Disease ( CKD ) merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga
timbul gejala uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).

B.    Etiologi
Cronic Renal Disease ( CKD ) terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.
1.   Infeksi                                              
Pielonefritis kronik.
2.   Penyakit peradangan                      
Glomerulonefritis.
3.   Penyakit vaskuler hipertensif          
Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteri renalis.
4.   Gangguan jaringan penyambung    
 SLE, poli arteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.
5.   Gangguan kongenital dan herediter
Penyakit ginjal polikistik,asidosis tubuler ginjal.
6.   Penyakit metabolik
DM, gout, hiperparatiroidisme,  amiloidosis.
7.   Nefropati obstruktif                          
Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.
8.   Nefropati obstruktif                          
a.   Sal. Kemih bagian atas:
Kalkuli, neoplasma, fibrosis,  netroperitoneal.
     b.   Sal. Kemih bagian bawah:
     Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali congenital pada leher kandung kemih dan uretra.
C.    Patofisiologi
 Patofisiologi umum CKD
1.     Sudut pandang tradisional
Semua unit nefron telah terserang penyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda dan bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi tertentu dapat saja benar- banar rusak atau berubah struktur.

2.     Hipotesis Bricker (hipotesis nefron yang utuh)
   “Bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal”. Uremia akan timbul bila jumlah nefron sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit yang tidak dapat dipertahankan lagi.


Jumlah nefron turun secara progresif
Ginjal melakukan adaptasi (kompensasi)
-sisa nefron mengalami hipertropi
-peningkatan kecepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi
tubulus dalam tiap nefron, meskipun GFR untuk seluruh massa nefron menurun di bawah normal
Kehilangan cairan dan elektrolit dpt dipertahankan
Jk 75% massa nefron hancur
Kecepatan filtrasi dan bebab solute bagi tiap nefron meningkat
Keseimbangan glomerulus dan tubulus tidak dapat dipertahankan
Fleksibilitas proses ekskresi & konversi solute &air ↓
Sedikit perubahan pada diit mengakibatkan keseimbangan terganggu
Hilangnya kemampuan memekatkan/mengencerkan kemih
BJ 1,010 atau 2,85 mOsml (= konsentrasi plasma)
poliuri, nokturia
nefron tidak dapat lagi mengkompensasi dgn tepat
terhadap kelebihan dan kekurangan Na atau air

Toksik Uremik
Gagal ginjal tahap akhir
↓GFR








 


                  Kreatinin ↑           Prod. Met. Prot. Tertimbun         ↑ phosphate serum
                                                 Dalam darah                               ↓ kalsium serum

                                                                            Sekresi parathormon
                                                                                         

                                                                            Tubuh tdk berespon dgn N
                                                                                         
                                                                            Kalsium di tulang ↓         

                                                                                                              
                                                                                     Met.aktif vit D↓  
                                                                   Perub.pa tulang/osteodistrofi ginjal                                                                                                        
                               
                       
D.    Klasifikasi CKD ( Chronic Kidney Disease )

Stage
Gambaran kerusakan ginjal
GFR (ml/min/1,73 m2)
1
Normal atau elevated GFR
≥ 90
2
Mild decrease in GFR
60-89
3
Moderate decrease in GFR
30-59
4
Severe decrease in GFR
15-29
5
Requires dialysis
≤ 15

E.    Tanda dan Gejala
1.     Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia
a.     Retensi toksik uremia → hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna, gangguan pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum meningkat/normal, uji comb’s negative dan jumlah retikulosit normal.
b.     Defisiensi hormone eritropoetin
Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H eritropoetin →Depresi sumsum tulang → sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap proses hemolisis/perdarahan → anemia normokrom normositer.
2.     Kelainan Saluran cerna
a.     Mual, muntah, hicthcup
dikompensasi oleh flora normal usus → ammonia (NH3) → iritasi/rangsang mukosa lambung dan usus.
b.     Stomatitis uremia
Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan mulut.
c.     Pankreatitis
Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.
3.     Kelainan mata
4.     Kardiovaskuler :
o   Hipertensi
o   Pitting edema
o   Edema periorbital
o   Pembesaran vena leher
o   Friction Rub Pericardial
5.     Kelainan kulit
a.     Gatal
Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena:
a).   Toksik uremia yang kurang terdialisis
b).   Peningkatan kadar kalium phosphor
c).   Alergi bahan-bahan dalam proses HD
b.     Kering bersisik
Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di bawah kulit.
c.     Kulit mudah memar
d.     Rambut tipis dan kasar
5.     Neuropsikiatri
6.     Kelainan selaput serosa
7.     Neurologi :
-              Kelemahan dan keletihan
-              Konfusi
-              Disorientasi
-              Kejang
-              Kelemahan pada tungkai
-              rasa panas pada telapak kaki
-              Perubahan Perilaku
8.     Kardiomegali.
Tanpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan fungsi ginjal yang serupa yang disebabkan oleh destruksi nefron progresif. Rangkaian perubahan tersebut biasanya menimbulkan efek berikut pada pasien : bila GFR menurun 5-10% dari keadaan normal dan terus mendekati nol, maka pasien menderita apa yang disebut sindrom uremik
Terdapat dua kelompok gejala klinis :
§  Gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi ; kelainan volume cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit nitrogen dan metabolit lainnya, serta anemia akibat defisiensi sekresi ginjal.
§  Gangguan kelainan CV, neuromuscular, saluran cerna dan kelainan lainnya

Manisfestasi Sindrom Uremik
Sistem tubuh
Manifestasi
Biokimia
§  Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)
§  Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN, kreatinin)
§  Hiperkalemia
§  Retensi atau pembuangan Natrium
§  Hipermagnesia
§  Hiperurisemia

Perkemihan & Kelamin
§  Poliuria, menuju oliguri lalu anuria
§  Nokturia, pembalikan irama diurnal
§  Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010
§  Protein silinder
§  Hilangnya libido, amenore, impotensi dan sterilitas

Kardiovaskular
§  Hipertensi
§  Retinopati dan enselopati hipertensif
§  Beban sirkulasi berlebihan
§  Edema
§  Gagal jantung kongestif
§  Perikarditis (friction rub)
§  Disritmia
Pernafasan
§  Pernafasan Kusmaul, dispnea
§  Edema paru
§  Pneumonitis

Hematologik
§  Anemia menyebabkan kelelahan
§  Hemolisis
§  Kecenderungan perdarahan
§  Menurunnya resistensi terhadap infeksi (ISK, pneumonia,septikemia)

Kulit
§  Pucat, pigmentasi
§  Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah, tipis, bergerigi, ada garis merah biru yang berkaitan dengan kehilangan protein)
§  Pruritus
§  “kristal” uremik
§  kulit kering
§  memar
Saluran cerna
§  Anoreksia, mual muntah menyebabkan penurunan BB
§  Nafas berbau amoniak
§  Rasa kecap logam, mulut kering
§  Stomatitis, parotitid
§  Gastritis, enteritis
§  Perdarahan saluran cerna
§  Diare

Metabolisme intermedier
§  Protein-intoleransi, sintesisi abnormal
§  Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin menurun
§  Lemak-peninggian kadar trigliserida

Neuromuskular
§  Mudah lelah
§  Otot mengecil dan lemah
Susunan saraf pusat :
§  Penurunan ketajaman mental
§  Konsentrasi buruk
§  Apatis
§  Letargi/gelisah, insomnia
§  Kekacauan mental
§  Koma
§  Otot berkedut, asteriksis, kejang
Neuropati perifer :
§  Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg
§  Perubahan sensorik pada ekstremitas – parestesi
§  Perubahan motorik – foot drop yang berlanjut menjadi paraplegi

Gangguan kalsium dan rangka
§  Hiperfosfatemia, hipokalsemia
§  Hiperparatiroidisme sekunder
§  Osteodistropi ginjal
§  Fraktur patologik (demineralisasi tulang)
§  Deposit garam kalsium pada jaringan lunak (sekitar sendi, pembuluh darah, jantung, paru-paru)
§  Konjungtivitis (uremik mata merah)

F.    Pemeriksaan Penunjang
1.     Laboratorium
a.     Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
-         Ureum kreatinin.
-         Asam urat serum.
b.     Identifikasi etiologi gagal ginjal
-         Analisis urin rutin
-         Mikrobiologi urin
-         Kimia darah
-         Elektrolit
-         Imunodiagnosis
c.   Identifikasi perjalanan penyakit
-         Progresifitas penurunan fungsi ginjal
-         Ureum kreatinin, klearens kreatinin test
GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:
      
Laki-laki :          

                       (140 – umur ) X BB (kg)
      CCT =                                                    x    72                    
                       kreatinin serum ( mg/dL )

Wanita :        0,85 x CCT
Perhitungan terbaik LFG adalah dengan menentukan bersihan kreatinin yaitu :
                                  Kreatinin urin (mg/dL)xVol.urin (mL/24 jam)
Bersihan kreatinin :                                           
                                          Kreatinin serum ( mg/dL ) x 1440 menit
Nilai normal :
Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau
                 0,93 - 1,32 mL/detik/m2
Wanita    : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau
                 0,85 - 1,23 mL/detik/m2

-         Hemopoesis   : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan
-         Elektrolit         : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+
-         Endokrin        :  PTH dan T3,T4
-         Pemeriksaan lain: berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk   ginjal, misalnya: infark miokard.

2.   Diagnostik
a.   Etiologi CKD dan terminal
-         Foto polos abdomen.
-         USG.
-         Nefrotogram.
-         Pielografi retrograde.
-         Pielografi antegrade.
-         Mictuating Cysto Urography (MCU).
b.   Diagnosis pemburuk fungsi ginjal
-         RetRogram
-         USG.

F. Managemen Terapi
1.   Terapi Konservatif
Perubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal Desease ( CKD ) dan lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai tahun.
Tujuan terapi konservatif :
a.   Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.
b.   Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.
c.   Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.
d.   Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.

Prinsip terapi konservatif :
a.   Mencegah memburuknya  fungsi ginjal.
1). Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik.
2). Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan ekstraseluler dan hipotensi.
3). Hindari gangguan keseimbangan elektrolit.
4). Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani.
5). Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi.
6). Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis yang kuat.
7). Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa indikasi medis yang kuat.
b.   Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat
1). Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular.
2). Kendalikan terapi ISK.
3). Diet protein yang proporsional.
4). Kendalikan hiperfosfatemia.
5). Terapi hiperurekemia bila asam urat serum > 10mg%.
6). Terapi hIperfosfatemia.
7). Terapi keadaan asidosis metabolik.
8). Kendalikan keadaan hiperglikemia.
c.   Terapi alleviative gejala asotemia
1). Pembatasan konsumsi protein hewani.
2). Terapi keluhan gatal-gatal.
3). Terapi keluhan gastrointestinal.
4). Terapi keluhan neuromuskuler.
5). Terapi keluhan tulang dan sendi.
6). Terapi anemia.
7). Terapi setiap infeksi.

2.   Terapi simtomatik
a.   Asidosis metabolik
Jika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum K+ ( hiperkalemia ) :
1).   Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.
2).   Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama dengan 7,35 atau serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.
b.   Anemia
1)  Anemia Normokrom normositer
Berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormon eritropoetin ( ESF : Eritroportic Stimulating Faktor ). Anemia ini diterapi dengan pemberian Recombinant Human Erythropoetin ( r-HuEPO ) dengan pemberian30-530 U per kg BB.
2). Anemia hemolisis
Berhubungan dengan toksin asotemia. Terapi yang dibutuhkan adalah membuang toksin asotemia dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis.
3). Anemia Defisiensi Besi
Defisiensi Fe pada CKD berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan kehilangan besi pada dialiser ( terapi pengganti hemodialisis ). Klien yang mengalami anemia, tranfusi darah merupakan salah satu pilihan terapi alternatif ,murah dan efektif, namun harus diberikan secara hati-hati.
Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal :
a). HCT < atau sama dengan 20 %
b). Hb  < atau sama dengan 7 mg5
c). Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum anemia    dan high output heart failure.
Komplikasi tranfusi darah :
a). Hemosiderosis
b). Supresi sumsum tulang
c). Bahaya overhidrasi, asidosis dan hiperkalemia
d). Bahaya infeksi hepatitis virus dan CMV
e). Pada Human Leukosite antigen (HLA) berubah, penting untuk rencana transplantasi ginjal.
c.   Kelainan Kulit
1). Pruritus (uremic itching)
Keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD dan terminal, insiden meningkat pada klien yang mengalami HD. Keluhan :
a). Bersifat subyektif
b). Bersifat obyektif : kulit kering, prurigo nodularis, keratotic papula dan lichen symply
Beberapa pilihan terapi :
a). Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme
b). Terapi lokal : topikal emmolient ( tripel lanolin )
c). Fototerapi dengan sinar UV-B 2x perminggu selama 2-6 mg, terapi ini bisa diulang apabila diperlukan
d). Pemberian obat
      Diphenhidramine 25-50 P.O
      Hidroxyzine 10 mg P.O  
2). Easy Bruishing
Kecenderungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa berhubungan denga retensi toksin asotemia dan gangguan fungsi trombosit. Terapi yang diperlukan adalah tindakan dialisis.

d.   Kelainan Neuromuskular
Terapi pilihannya : 
1).     HD reguler.
2).     Obat-obatan : Diasepam, sedatif.
3).     Operasi sub total paratiroidektomi.

e.   Hipertensi
Bentuk hipertensi pada klien dengan GG berupa : volum dependen hipertensi, tipe vasokonstriksi atau kombinasi keduanya. Program terapinya meliputi :
1). Restriksi garam dapur.
2). Diuresis dan Ultrafiltrasi.
3). Obat-obat antihipertensi.

3.   Terapi pengganti
Adalah terapi yang menggantikan fungsi ginjal yang telah mengalami kegagalan fungsi ginjal baik kronik maupun terminal. Pada masa sekarang ini ada dua jenis terapi :
a.  Dialisis yang meliputi :
1). Hemodialisa
2). Peritoneal dialisis, yang terkenal dengan Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis ( CAPD ) atau Dialisis Peritoneal Mandiri Berkesinambungan ( DPMB ).
b.   Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal.

G.    Komplikasi
1.     Hipertensi.
2.     Hiperkalemia.
3.     Anemia.
4.     Asidosis metabolik.
5.     Osteodistropi ginjal.
6.     Sepsis.
7.     Neuropati perifer.
8.     Hiperuremia.

H.  Diagnosis Keperawatan yang Muncul :
1.     Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah   dan prosedur dialysis.
2.     Kelebihan volume cairan
3.     Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
4.     Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis.
5.     Kurang pengetahuan tentang penyakit dan cara perawatan b.d kurangnya informasi kesehatan.
6.     PK Hiperkalemia
7.     PK Asidosis Metabolik
8.     Defisit perawatan diri b/d kelemahan


DAFTAR PUSTAKA
Bongard, Frederic, S. Sue, darryl. Y, 1994, Current Critical, Care Diagnosis and Treatment, first Edition, Paramount Publishing Bussiness and Group, Los Angeles
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 2, EGC, Jakarta
IIOWA Intervention Project, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby Year Book, USA.
IIOWA Outcomes Project, 2000, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, Mosby Year Book, USA.
McCloskey, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby, USA
Nanda, 2005, Nursing Diagnosis Deffinition and Classification, Mosby year Book. USA
Price, Sylvia A and Willson, Lorraine M, 1996, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses penyakit, Edisi empat, EGC, Jakarta
Ralph & Rosenberg, 2003, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA












RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO
DX KEP.
TUJUAN (NOC)
INTERVENSI (NIC)
1
Volume cairan berlebihan b.d mekanisme pengaturan melemah
Definisi :
Retensi cairan isotonik meningkat
Fluid Balance :
1.      VS dbn
2.      Tekanan arteri dbn
3.      Tekanan vena dbn
4.      Hipotensi orthostatik
5.      Balance cairan 24 jam
6.      Tidak ada suara nafas tambahan
7.      BB stabil
8.      Tidak ada asites
9.      Tidak ada distensi vena leher
10.  Tidak ada edema perifer
11.  Tidak ada confuse
12.  Hidrasi kulit baik
13.  Membran mukosa lembab
14.  Elektrolit darah dbn
15.  Hmt dbn
Keterangan :
1 : Extremely compromised
2 : Substantially  compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised
Fluid Management :
*      Monitor BB tiap hari
*      Ukur peningkatan BB
*      Pertahankan catatan intake dan output cairan selama 24 jam, balance cairan
*      Pasang DC bila perlu
*      Monitor status hidrasi (membran mukosa, nadi, tekanan darah orthostatik)
*      Monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan
*      Monitor status hemodinamik
*      Monitor VS
*      Monitor indikasi overload cairan (edema, asites)
*      Kaji lokasi edema
*      Kelila terapi iv
*      Monitor status nutrisi
*      Kelola pemberian diuretik (kolaborasi)
*      Tingkatkan intake oral (cairan)
*      Monitor respon klien selama terapi cairan

Fluid Monitoring

*      Tentukan riwayat jumlah intake cairan dan pola eliminasi BAK
*      Monitor nilai elektrolit urine dan serum
*      Monitor nilai serum albumin dan total protein
*      Monitor osmolalitas urine dan serum
*      Monitor BP, HR, RR
*      Monitor turgor kulit
*      Monitor warna, kualitas urine
2
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang  dari kebutuhan tubuh b.d kurangnya intake (anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet)
Definisi :
Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh

Nutritional Status

1.      Intake nutrien
2.      Intake makanan/minuman
3.      Energi
4.      Massa tubuh
5.      BB
6.      Ukuran biochemikal

Keterangan :
1 : Extremely compromised
2 : Substantially  compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised

Manajemen Nutrisi
       Catat jika klien mempunyai alergi makanan
       Batasi makanan manis
       Buat jadual pemberian diit untuk klien
       Anjurkan makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut : Karbohidrat 60 - 70%,  Protein 10 - 15%, Lemak 20 - 25%
       Sesuaikan jumlah kalori dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan memper tahankan berat badan idaman.
       Tentukan status gizi, dengan Body Mass Index (BMI) = Indeks Massa Tubuh (IMT) :     
       Timbang BB secara teratur
                    Lakukan oral higiene, jika perlu
Monitor Nutrisi
       Monitor mual, muntah, diare, konstipasi
       Monitor suasana lingkungan selama makan
       Jadualkan pengobatan dan tindakan di luar jam makan
       Amati gejala-gejala yang terjadi selama makan
Terapi Nutrisi
       Pasang NGT, kelola, jika perlu
       Beri obat sesuai order untuk mengatasi mual, muntah, diare atau konstipasi

3
Defisit perawatan diri b.d kelemahan

Self Care : Activities Daily Living (ADL)
Kriteria :
1.      Makan
2.      Berpakaian
3.      Toileting
4.      Mandi
5.      Berhias
6.      Higiene
7.      Kebersihan mulut
8.      Ambulasi : kursi roda
9.      Ambulasi : berjalan
10.  Berpindah
Keterangan :
1 : Tergentung, tidak ada partisipasi
2 : Memerlukan bantuan orang dan alat
3 : Memerlukan bantuan orang
4 : Tidak tergantung, dengan bantuan alat
5 : Tidak tergantung sempurna/mandiri
Self Care Assistence
*      Bantu ADL klien selagi klien belum mampu mandiri
*      Pahami semua kebutuhan ADL klien
*      Pahami bahasa-bahasa atau pengungkapan non verbal klien akan kebutuhan ADL
*      Libatkan klien dalam pemenuhan ADLnya
*      Libatkan orang yang berarti dan layanan pendukung bila dibutuhkan
*      Gunakan sumber-sumber atau fasilitas yang ada untuk mendukung self care
*      Ajari klien untuk melakukan self care secara bertahap
*      Ajarkan penggunaan modalitas terapi dan bantuan mobilisasi secara aman (lakukan supervisi agar keamnanannya terjamin)
*      Evaluasi kemampuan klien untuk melakukan self care di RS
*      Beri reinforcement atas upaya dan keberhasilan dalam melakukan self care

4
Defisit Pengetahuan b.d kurang paparan, tidak mengenal/familiar terhadap sumber informasi

Knowledge : Illness Care
Kriteria :
1.      Diit
2.      Proses penyakit
3.      Konservasi energi
4.      Kontrol infeksi
5.      Pengobatan
6.      Aktivitas yang dianjurkan
7.      Prosedur pengibatan
8.      Regimen/aturan pengobatan
9.      Sumber-sumber kesehatan
10.  Manajemen penyakit
Keterangan :
1 : None
2 : Limited
3 : Moderate
4 : Substantial
5 : Extensive
Teaching : Dissease Process
*      Tentukan tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit
*      Jelaskan tentang patofisiologi penyakit
*      Gambarkan tentang tanda dan gejala penyakit
*      Jelaskan tentang proses penyakit
*      Identifikasi tentang penyebab yang mungkin
*      Sediakan informasi tentang kondisi klien
*      Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan informasi tentang perkembangan klien
*      Sediakan informasi tentang diagnosa klien
*      Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit
*      Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan
*      Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
*      Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau memperoleh alternatif pilihan
*      Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
*      Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit
*      Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada
*      Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan
*      Pertegas informasi kepada anggota tim kesehatan yang lain

5
PK : Hiperkalemia


Perawat akan menangani atau mengurangi episode ketidakseimbangan elektrolit
Hiperkalemia
       Pantau kadar kalium serum dan beritahu dokter bila hasilnya melebihi 5.5 Meq
       Kaji pasien akan adanya kelemahan otot, diare, perubahan EKG ( Gel T memuncak dan QRS melebar)
       Batasi masukan makanan kaya kalium
       Jika koreksi kalium diberikan secara parenteral, pantau kadar kalium serum selama terapi


6
PK : Asidosis Metabolik

Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi asidosis
       Pantau tanda gejala asidosis metabolik : pernafasan cepat dan lambat, sakit kepala, mual, muntah, bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah, perubahan tingkah laku, mengantuk, kalsium serum meningkat, klorida serum meningkat, PCO2 < 35-40 mmHg, Penurunan HCO3
       Mulai dengan penggantian cairan secara iv sesuai program
       Rujuk pada PK : Hipo/Hiperglikemia
       Pantau nilai AGD dan pH urine





NO
DX KEP.
TUJUAN (NOC)
INTERVENSI (NIC)
7
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, anemia


Activity Tolerance/ Toleransi Aktivitas. Kriteria :
1.       Saturasi oksigen dalam batas normal (dbn) selama berespon terhadap aktivitas : 1
2.       HR, RR, BP dbn selama aktivitas : 1
3.       EKG dbn : 1
4.       Warna kulit dbn : 1
5.       Kekuatan dbn : 1
6.       Peningkatan toleransi : 1
7.       Berjalan : 1
8.       Pemenuhan ADL : 1
9.       Kemampuan mengungkapkan perasaan selama latihan : 1
Keterangan :
1 : Extremely compromised
2 : Substantially  compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised
Energy Concervation/ Konservasi Energi.
Kriteria :
1.      Keseimbangan aktivitas dan istirahat : 5
2.      Tidur siang : 5
3.      Melakukan pembatasan energi : 5
4.      Penggunaan teknik konservasi energi : 5
5.      Adaptasi terhadap pola tingkat energi : 5
6.      Nutrisi adekuat : 5
7.      Mempertahankan tingkat aktivitas adekuat : 5
Keterangan :
1 : Not at all
2 : To a slight extent
3 : To a moderate extent
4 : To a great extent
5 : To a very great extent
Activity Therapy/Terapi Aktivitas
1.      Tentukan perjanjian untuk meningkatkan frekuensi/rentang aktivitas
2.      Motivasi untuk melakukan aktivitas yang diselingi periode istirahat
3.      Motivasi klien dan bantu untuk melakukan latihan dengan periode waktu yang ditingkatkan secara bertahap

Energy Management/Manajemen Energi
1.      Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi adekuat
2.      Tawarkan diit tinggi kalori, tinggi protein
3.      Beri suplemen vitamin (A, B kompleks, C dan K)
4.      Tentukan periode istirahat dan aktivitas


8
Pola Nafas tidak efektif

NOC :
v Respiratory status : Ventilation
v  Respiratory status : Airway patency
v  Vital sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC :

Airway Management

·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
·         Pasang mayo bila perlu
·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·         Lakukan suction pada mayo
·         Berikan bronkodilator bila perlu
·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·         Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v  Pertahankan jalan nafas yang paten
v  Atur peralatan oksigenasi
v  Monitor aliran oksigen
v  Pertahankan posisi pasien
v  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi


Vital sign Monitoring
  • Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  • Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  • Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  • Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  • Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  • Monitor kualitas dari nadi
  • Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  • Monitor suara paru
  • Monitor pola pernapasan abnormal
  • Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  • Monitor sianosis perifer
  • Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  • Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign










        











Artikel Terkait

Silahkan Sobat berkomentar dengan sopan dan sesuai dengan isi artikel. Dimohon untuk:
1. Tidak berkomentar kasar/berbau SARA/porno.
2. Tidak membagikan link aktif dalam kolom komentar.

Selamat Berkomentar :D
EmoticonEmoticon